Remissvar avseende rapporten ”Assisterad befruktning – uppföljningsrapport med definitioner, rekommendationer och utvecklingsområden”

Remissvar SKL assisterad befruktning (pdf 239 KB)

 

2014-08-29

Dnr S1985:A/2014/32

Sveriges kommuner och landsting

118 82 Stockholm

 

Remissvar avseende rapporten ”Assisterad befruktning – uppföljningsrapport med definitioner, rekommendationer och utvecklingsområden” från SKL:s vävnadsråd (dnr 12/0877)

Sammanfattning av Smers bedömning

Sammanfattningsvis anser Statens medicinsk-etiska råd (Smer) att:

  • En enhetlig åldersgräns om 40 år för att påbörja samhällsfinansierad IVF med egna ägg är en förbättring jämfört med nuvarande förhållanden, men åldersgränsen bör inte gälla för behandling med donerade ägg.
  • Åldersgränsen 45 år för att återföra frysta befruktade ägg kan ifrågasättas. En individuell medicinsk bedömning av kvinnans förutsättningar att genomgå graviditet bör istället vara vägledande. Det ska dessutom finnas förutsättningar för att barnet kan växa upp med minst en förälder.
  • Det är tveksamt att sätta en åldersgräns om 56 år för partners, särskilt med tanke på att assisterad befruktning för ensamstående kvinnor snart kan komma att praktiseras.
  • Rekommendationen om 3 samhällsfinansierade IVF-försök och 6 inseminationer i alla landsting är bra eftersom den kan leda till mer jämlika villkor.
  • Förslaget att avskaffa den lagreglerade 5-årsgränsen för frysförvaring av befruktade ägg tillstyrks.
  • Om donation av könsceller ska tillåtas vid privata kliniker är det viktigt att skarpare kontroll av ersättningssystem till donatorer införs. Det är också viktigt att möjligheter till uppföljning och statistik tillgodoses, att säkerhetsfrågor beaktas samt att barnets rätt till kännedom om donatorns identitet säkerställs.

Allmänt om rapporten

Smer är övervägande positivt till Vävnadsrådets förslag om nationella rekommendationer på området assisterad befruktning. Flera av förslagen innebär steg mot mer jämlika nationella förhållanden och vissa av rekommendationerna skulle kunna öka tillgången till assisterad befruktning till barnlösa par (och ensamstående). Det är också positivt med rekommendationer om enhetliga definitioner, då Vävnadsrådets kartläggning tyder på att en viss begreppsförvirring finns inom området.

I vissa frågor har dock Smer gjort annorlunda bedömningar än Vävnadsrådet. Smers överväganden och ställningstaganden gällande frågor om assisterad befruktning har tidigare sammanfattats i rapporten Assisterad befruktning – etiska aspekter (2013:1). På flera ställen i texten nedan hänvisas till denna rapport.

Åldersgränser för assisterad befruktning

Smers bedömning i rapport 2013:1var att fasta åldersgränser inte bör tillämpas vid assisterad befruktning eftersom det är en alltför trubbig avgränsning. Istället bör en individuell bedömning alltid göras där kvinnans medicinska möjligheter att genomgå graviditet bedöms men också parets/ personens individuella förutsättningar att fungera som föräldrar/förälder. I rapporten förespråkades även att minst en av föräldrarna bör vara tillräckligt ung för att kunna ta hand om barnet under hela dess uppväxt.

Åldersgräns för att påbörja en fertilitetsbehandling

Vävnadsrådet föreslår åldersgränsen 40 år för kvinnor som vill påbörja en IVF-behandling. Åldersgränsen motiveras med att sannolikheten att uppnå graviditet minskar efter denna ålder. Samma åldersgräns rekommenderas av Vävnadsrådet även för insemination (med partners eller donators spermier), äggdonation samt fertilitetsbevarande åtgärder.

Smer kan se vissa fördelar med Vävnadsrådets rekommendationer jämfört med nu rådande praxis. Det gäller särskilt avseende de landsting som idag har lägre åldersgränser än 40 år för att påbörja IVF. Rekommendationerna innebär även en fördel mot bakgrund av att man i vissa landsting idag måste avbryta pågående behandling om man passerar åldersgränsen innan behandlingen har slutförts, vilket Smer anser är olyckligt.

Även om Smer har ifrågasatt fasta åldersgränser vid fertilitetsbehandlingar utifrån ett etiskt perspektiv har rådet förståelse för att det med hänseende till kostnadseffektivitet och prioriteringar kan finnas anledning för landstingen att sätta upp gränser för vad som ska erbjudas inom ramen för det offentliga åttagandet. Att sätta upp riktlinjer baserade på en medicinsk bedömning av möjligheten att lyckas med behandling är således förenligt med rådets tidigare uppfattning, och rådet instämmer i bedömningen att samhällsfinansierad behandling inte bör erbjudas om sannolikheten att lyckas är mycket liten.

Det är inte självklart var gränsen för att få samhällsfinansierad behandling bör dras, men mot bakgrund av den gradvis avtagande sannolikheten att lyckas anser Smer att 40 år kan vara en rimligt avvägd ålder. Kvinnor som passerat denna ålder bör dock fortfarande kunna få fertilitetsbehandling med privat finansiering, under förutsättning att hon informeras om sannolikheten att uppnå graviditet samt om de risker som kan finnas.

Smer anser inte att åldersgränsen 40 år bör gälla vid IVF med donerade ägg. Dessa ägg erhålls som regel från kvinnor som är 36 år eller yngre vilket innebär att sannolikheten att behandlingen lyckas inte i hög grad är beroende av den mottagande kvinnans ålder. Att sätta åldersgränsen 40 för IVF med donerade ägg är därför svårt att motivera ur kostnadseffektivitetssynpunkt. Den huvudsakliga medicinska bedömningsgrunden vid denna behandling bör vara densamma som vid IVF-behandling med egna tidigare nedfrysta ägg, dvs. kvinnans förutsättningar att genomgå graviditet.

Åldersgräns för att återföra egna frysta befruktade ägg

Åldersgränsen för att återföra frysta befruktade ägg inom offentlig finansiering bör enligt Vävnadsrådet vara 45 år för kvinnor. Det framgår inte tydligt hur man kommit fram till denna siffra, men den överensstämmer med SFOG:s rekommendationer angående fertilitetsbehandling i utlandet. Dessa rekommendationer i sin tur torde grunda sig på en medicinsk bedömning angående risken för graviditetskomplikationer som ökar med kvinnans ålder. Smer har dock noterat att andra aktörer på området har gjort annorlunda bedömningar.

Exempelvis föreslår European Society for Human Reproductive and Embryology (ESHRE) en åldersgräns på 50 år för återförande av egna frysförvarade eller donerade ägg,[1] medan etikkommittén vid American Society of Reproductive Medicine (ASRM)i sina nya riktlinjer anger att kvinnor mellan 50-54 år i vissa fall kan vara kandidater för äggdonation om de medicinska förhållandena är fördelaktiga.[2] Av tabell 2 sid 14 i Vävnadsrådets rapport framgår också att flera av de svenska landstingen tillämpar åldersgränsen 47 år idag medan andra inte har någon fast åldersgräns.

Ur etisk synvinkel är det inte självklart vilka risker man ska tillåtas att ta vid en graviditet och vilken befogenhet samhället har att sätta gränser. Kvinnor med stark barnlängtan kan tänkas vara beredda att ta relativt höga risker för att få ett barn. Här kan man säga att en etisk konflikt finns mellan kvinnans valmöjligheter och samhällets ansvar att inte orsaka skada (både för kvinnan och det blivande barnet).

Det är oklart om SFOG:s bedömning att avråda kvinnor från att genomgå graviditet efter 45 års ålder är en generell rekommendation eller om detta gäller framför allt vid fertilitetsbehandlingar utomlands. Det kan diskuteras om detta bör vara en absolut åldersgräns eller om kvinnor över denna ålder skulle kunna tillåtas genomgå graviditet med donerade eller egna, tidigare nedfrysta ägg, om de informeras om riskerna och bevakas med noggranna kontroller (extrakontroller vid andra former av högriskgraviditeter är redan etablerad praxis). Återigen anser rådet att en individuell bedömning bör göras.

Resonemang om kostnadseffektivitet och prioriteringar av samhällsresurser kan också föras här eftersom en högre ålder medför större risk för graviditetskomplikationer och därmed högre kostnader för samhället. Förhållandena är dock annorlunda än vid påbörjan av IVF-behandling med egna färska ägg eftersom kostnaden för behandlingen(endast återföring av befruktade ägg som erhållits tidigare) är lägre, sannolikheten att lyckas med behandlingen inte i lika hög utsträckning beror av kvinnans ålder och kostnaderna för eventuella komplikationer kommer att betalas av samhället oavsett om fertilitetsbehandlingen har bekostats av kvinnan/paret själv eller med offentliga medel. Därför finns det svagare grunder för en åldersbegränsning utifrån kostnadseffektivitet, och den huvudsakliga grunden för en eventuell begränsning bör istället vara medicinska skäl.

Åldersgräns för partnern vid IVF-behandling

Vävnadsrådet rekommenderar att åldersgränsen 56 år ska gälla för partner till den kvinna som genomgår IVF, med motiveringen att barnet bör ha möjlighet till föräldrar under sin uppväxttid. Som flera av landstingen påpekade i enkäten framstår denna motivering som något irrationell eftersom ensamstående kvinnor sannolikt kommer att få tillgång till assisterad befruktning inom en snar framtid i Sverige.

I Smers rapport om assisterad befruktning föreslogs att en av föräldrarna bör vara tillräckligt ung för att kunna fungera som förälder under barnets hela uppväxt. Smer står fast vid denna bedömning som även fungerar vid assisterad befruktning för ensamstående.

Antal behandlingsförsök

Vävnadsrådet föreslår att alla landsting bör erbjuda ofrivilligt barnlösa tre subventionerade IVF-behandlingar med ägguttag om det är medicinskt motiverat, samt sex behandlingar med intrauterin insemination. Smer ser positivt på denna rekommendation, framför allt för att villkoren för ofrivilligt barnlösa då blir mer jämlika över landet.

Frysförvaring av befruktade ägg

Vävnadsrådet föreslår att den lagreglerade femårsgränsen för frysförvaring av befruktade ägg bör tas bort och att befruktade ägg bör få hållas nedfrysta så länge behandling kan vara aktuell för paret. Smer instämmer i denna bedömning som är i enlighet med rådets tidigare överväganden (rapport 2013:1). I rapporten konstaterades att det inte har kunnat fastställas några medicinska problem hos barn som tillkommit genom frysning av befruktade ägg men att det finns vissa luckor i kunskapsunderlaget. Därför är det viktigt att ytterligare medicinska utvärderingar och långtidsuppföljningar görs, särskilt gällande frysförvaring av befruktade (och obefruktade) ägg under en längre tid.

Smer ser även positivt på att man i rekommendationerna uppmuntrar till att frysa ned övertaliga befruktade ägg från en IVF-behandling och att man i påföljande behandlingsförsök i första hand använder dessa.

Donation av könsceller vid privata kliniker

Vävnadsrådet föreslår att donation av könsceller bör få utföras vid privata IVF-enheter med motiveringen att det skulle öka tillgången till donatorer och donationsbehandlingar. Detta är en fråga som Smer inte tagit ställning till tidigare.

Å ena sidan kan förslaget, som Vävnadsrådet anger, öka tillgången till donerade könsceller för fertilitetsbehandlingar, vilket är positivt då det idag råder brist på både donerade ägg och spermier. Efterfrågan på donerade spermier kan dessutom förväntas öka betydligt inom en snar framtid om ensamstående kvinnor får tillgång till insemination.

Å andra sidan skulle donation av könsceller vid privata kliniker eventuellt kunna innebära att möjligheterna till uppföljning och statistik av dessa behandlingar försämras. Förslaget skulle också kunna leda till att kostnadsersättningen till donatorer blir mer divergerad och okontrollerad jämfört med nuläget. Redan idag finns vissa skillnader gällande landstingens ersättning till äggdonatorer som aktualiserar frågan om var gränsen till handel går.

Förslaget aktualiserar även frågor om hur barnets lagstadgade rätt att vid mogen ålder få information om donatorns identitet ska kunna säkerställas. Att öppna upp för ett stort antal privata kliniker som får utföra denna typ av behandling kommer sannolikt att kräva ett system där information om donatorer lagras centralt, exempelvis vid en myndighet, för att barn som tillkommer genom donation enkelt ska kunna hitta informationen.

Ytterligare en aspekt är de frågor kring säkerhet som finns vid donation av könsceller, och som accentueras om man tillåter ett större antal kliniker utföra behandling och eventuellt även tillhandahålla spermie- och äggbanker. Dels måste det säkerställas att alla kliniker följer de föreskrifter som finns angående exempelvis testning av smittsamma sjukdomar, dels måste det kontrolleras att samma donator (fr.a. spermiedonatorer) inte ger upphov till ett för stort antal barn.

Om donation av könsceller ska tillåtas vid privata kliniker anser Smer att är det viktigt att en skarpare reglering och/eller kontroll angående ersättningsmodeller införs. Det är också viktigt att möjligheter till uppföljning och statistik tillgodoses även fortsättningsvis, att säkerhetsfrågor beaktas samt att barnets rätt till kännedom om donatorns identitet säkerställs.

_____

Beslut om detta remissvar fattades enligt per capsulam-förfarande under augusti 2014. I beslutet deltog ledamöterna Kjell Asplund (ordförande), Sven-Olov Edvinsson, Elina Linna, Chatrine Pålsson-Ahlgren, Barbro Westerholm och Anders Åkesson. I beredningen av ärendet deltog även de sakkunniga Lars Berge-Kleber, Emil Bergschöld, Ingvor Bjugård, Göran Hermerén, Åsa Nilsonne, Sineva Ribeiro, Nils-Eric Sahlin och Elisabet Wennlund. Ärendet har beretts av utredningssekreteraren Karin Wilbe Ramsay.

För rådet

Kjell Asplund

Ordförande

 


[1]ESHRE Task Force on Ethics and Law, W Dondorp1, G de Wert1, G. Pennings et al.Oocyte cryopreservation for age-related fertility loss.Hum Reprod.2012 May;27(5):1231-7.

[2]Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Oocyte or embryo donation to women of advanced age: a committee opinion. Fertil Steril. 2013 Aug;100(2):337-40 .