2016-05-27 Dnr S1985:A/2016/17
Socialdepartementet
103 33 Stockholm
Ert dnr S2016/00212/FS
Remissvar avseende betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2)
Statens medicinsk-etiska råd (Smer) har getts tillfälle att yttra sig över betänkandet Effektiv vård och lämnar härmed sina synpunkter.
Allmänt
Smer har i uppdrag att belysa medicinsk-etiska frågor ur ett övergripande samhällsperspektiv. Smer anser att flera av utredningens förslag i syfte att skapa en mer effektiv vård också innebär en förstärkning av de etiska värdena i vården. Det handlar om grundläggande värden såsom patientens välbefinnande, trygghet och förtroende för vården. Smer kan konstatera att dagens vårdorganisation har flera brister vilket ytterst går ut över patienterna och personalen. Utredningen är väl genomarbetad och belyser på ett förtjänstfullt sätt viktiga problem med dagens vård samt behovet av förändringar. Smer vill därför understryka att detta är en mycket viktig utredning och att det nu är angeläget att förändringsförslagen också genomförs i praktiken.
I remissvaret vill Smer särskilt lyfta fram och kommentera några förslag som rådet anser är speciellt viktiga. Det gäller framför allt förslagen och rekommendationerna om nya styrande principer för hälso- och sjukvården (kap. 7), primärvårdens uppdrag och organisation (kap. 8), en sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst (kap. 9), arbetssätten (kap. 12) och kontinuitet (kap. 13).
Nya styrande principer för hälso- och sjukvården
Utredningen lämnar förslag på förändrade styrande principer som bl.a. innebär att vården ska ges nära befolkningen om det inte är motiverat att koncentrera vården av kvalitets- och effektivitetsskäl. Med ”nära” menar utredningen i första hand geografiskt nära. Smer anser att utredningens förslag ligger i linje med vårdtagarens intresse av att vården är lätt tillgänglig. Smer konstaterar också att den digitala teknikens möjligheter att ersätta vissa vårdmöten kan leda till en ökad trygghet för vårdtagaren och även i stort en mer rättvist fördelad vård. Ett exempel på det är de virtuella vårdcentraler som nämns i betänkandet och som möjliggör hjälp direkt i hemmet, t.ex. för vårdtagare som bor i glesbygd eller som av andra orsaker har svårt att ta sig till en vårdcentral.
Utredningen menar att uttrycket ”nära” också kan ges en mer relationell betydelse på så sätt att den ska vara lätt att nå och förstå. Det sägs att detta är särskilt viktigt för personer med lägre utbildning, sämre socioekonomisk situation, personer med nedsatt autonomi eller personer som vården av andra skäl måste ta särskild hänsyn till så att de kan få den vård de behöver. Smer instämmer i detta och anser att det är mycket viktigt att vården organiseras så att också dessa personer upplever att vården är tillgänglig. Detta stämmer också väl överens med solidaritetsprincipen som innebär att man särskilt ska beakta behoven hos de svagaste i samhället så att även dessa kan ta till vara sina rättigheter.
Primärvårdens uppdrag och organisation
Smer stöttar utredningens förslag som avser primärvården och dess organisation. Smer ser t.ex. att förslaget om en ny definition av primärvårdens uppdrag där det bl.a. betonas att primärvården ska vara befolkningens första kontakt med vården, har en stor potential att förbättra vården på flera sätt. Även förslaget om allmän och riktad primärvård är ett viktigt steg för att förbättra vården bl.a. för de mest sköra patienterna.
Utredningen bedömer att en utbyggd primärvård vidare är den enskilt viktigaste åtgärden som hälso- och sjukvården kan göra för en mer jämlik hälsa. Smer anser att hur jämlik vård kan uppnås är en av de viktigaste frågorna för vården idag. Att vården generellt har problem med att nå socioekonomiskt svaga grupper och att tillmötesgå deras vårdbehov är allvarligt. Åtgärder behövs därför snarast för att lösa problemen.
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst
Utredningen konstaterar att vården och omsorgen om äldre multisjuka är ineffektiv och att integreringen av olika insatser från olika verksamheter är otillräcklig. Det är vidare svårt att dra skarpa gränser mellan huvudmännens ansvar. Utredningen menar att läkarinsatserna för dessa målgrupper i stor utsträckning är alltför sjukhusdominerade, dvs. primärvårdens läkarinsatser är på sina håll i landet inte tillräckligt omfattande för att täcka behoven. Smer vill påpeka att det här inte bara handlar om resurser. Trycket på sjukhusens öppen- och slutenvård kan vara mycket stort också i områden där primärvården är väl utbyggd. Primärvårdens inriktning kan behöva ses över så att resurserna i första hand riktas till de mest behövande. Utredningens förslag att landsting och kommun ska utföra verksamhet gemensamt för äldre med omfattande behov är därför välkommet.
Utredningen noterar att de brister som uppmärksammas avseende resursutnyttjandet i vården på många sätt är ett uttryck för ett system som är ineffektivt. Det ineffektiva systemet drabbar också vårdtagarna negativt. Smer konstaterar att multisjuka äldre är en av de svagaste grupperna inom vården och det faktum att ingen tar ett helhetsansvar för deras vård är oacceptabelt. Det är inte heller godtagbart utifrån hälso- och sjukvårdslagens krav på god vård samt vård på lika villkor för hela befolkningen, att äldre kvinnor och män sällan får träffa läkare i anslutning till hemvården utan tvingas besöka sjukhusens akutmottagningar för bedömning och åtgärder. Detta får till följd att dessa personers behov av kontinuitet och en helhetsbedömning av sitt hälsotillstånd blir omöjligt att tillgodose.
Smer vill även lyfta fram de andra grupper med omfattande eller sammansatta behov som skulle kunna komma ifråga för riktade och samordnade insatser, t.ex. personer med funktionsnedsättningar. Även utredningen konstaterar att bl.a. personer med funktionsnedsättningar är i behov av samordnade insatser mellan kommunala verksamheter och olika delar av landstingens hälso- och sjukvård. Smer beklagar att det saknats underlag och resurser för att utreda behovet av integrerade insatser även för andra utsatta grupper.
Smer anser att en samordnad insats mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan medföra en ökad känsla av trygghet och välbefinnande för individen samt förstärka dennas förtroende för vården. Dessutom kan vårdkvaliten förbättras. En mer mobil läkarvård, dvs. att läkarvården i större utsträckning ges i den enskildes hem är också ett välkommet förslag.
Smer ser vidare mycket positivt på utredningens utgångspunkt att vården ska ges med kontinuitet då personens hälsotillstånd kan förändras snabbt, samt att insatserna ska eftersträva att bli mer proaktiva och mindre reaktiva. Smer instämmer i att ett sådant arbetssätt har stora möjligheter att skapa värde för personen i form av främjad hälsa, förebyggande av sjukdom och motverkande av försämringsepisoder i samband med kronisk sjukdom. Smer vill härmed understryka vikten av att även ersättningssystemen är anpassade efter utredningens förslag.
Arbetssätten
När det gäller vårdens arbetssätt kommer utredningen med flera rekommendationer. Bl.a. föreslås ett antal principer som ska vara vägledande för ändrade arbetssätt i hälso- och sjukvården. Smer anser att detta är ett bra sätt att styra behövliga förändringar inom vården och ställer sig helt bakom de principer som föreslås. Flera av principerna innebär också en förstärkning av de etiska värdena i hälso- och sjukvården.
Enligt princip 1 ska t.ex. hälso- och sjukvården utgå från vad som kan göras för att öka nyttan för patienten och se patienten som medskapare. Att det framhålls att vården ska utgå från patienten när vård ges är också av betydelse för grundläggande etiska värden såsom respekt för patientens människovärde, självbestämmande, integritet och informerade samtycke. Ett sådant förhållningssätt kan såsom utredningen skriver också få konsekvenser i form av en ökad trygghet och livskvalitet för den enskilde.
Smer vill också särskilt lyfta fram princip 2 som anger att hälso- och sjukvården ska utgå från vad som kan göras för att öka den personliga kontinuiteten. Den personliga kontinuiteten beskrivs som att patienten får träffa samma person eller team av personer över tid. Smer finner att ett sådant förhållningssätt inte bara skapar en mer effektiv vård utan också förmodligen en vård av högre kvalitet samt verkar trygghetsfrämjande för den enskilde.
Smer vill i detta sammanhang också framhålla vikten av att det i vårdpersonalens dagliga arbete även ges utrymme för uppföljning av patienter och preventionsinriktade insatser. För att detta ska bli verklighet måste dessa insatser prioriteras och även ersättningssystemen måste stödja ett sådant arbetssätt.
Kontinuitet
Utredningen konstaterar att personlig kontinuitet är efterfrågat och önskvärt och kan innebära stora effektivitetsvinster, skapa ökad trygghet hos patienten och en bättre arbetsmiljö. Utredningen rekommenderar därför att kontinuiteten, som bärande princip, genomsyrar styrning, organisation och arbetssätt i vården. Smer anser att även detta är ett mycket viktigt förslag. Dagens fragmentiserade vård skapar problem utifrån både patientperspektiv och organisationsperspektiv. Smer tror att en ökad kontinuitet både vad gäller vårdens styrning och personalens arbetssätt, är en mycket viktig del i att effektivisera vården och att öka dess kvalitet. Personlig kontinuitet är också en viktig faktor för att skapa trygghet för såväl patient som personal. Att det är samma person eller personer i vården som interagerar med patienten över tid är också ett sätt att värna respekten för patientens integritet eftersom patienten då inte behöver upprepa sin sjukdomshistoria och eventuella känsliga uppgifter lika ofta och till lika många personer.
En viktig fråga i detta avseende är personalförsörjningen. Läget idag på många håll med hyrpersonal som avlöser varandra är inte acceptabelt. Det måste finnas en mer långsiktig plan och trygghet även för personalen för att kontinuitet inom vården ska kunna uppnås. Detta gäller inte minst i vården av de mest sjuka äldre som är i behov av många olika insatser men där det idag saknas ett sammanhållet helhetstänk.
Remissvaret behandlades på Smers ordinarie sammanträde den 20 maj 2016. I beslutet deltog ledamöterna Kjell Asplund (ordförande), Finn Bengtsson, Sven-Olov Edvinsson, Åsa Gyberg-Karlsson, Barbro Westerholm och Anders Åkesson. Vid beredningen av ärendet deltog även de sakkunniga Lars Berge-Kleber, Ingemar Engström, Olle Olsson, Göran Hermerén, Ann Johansson, Emil Bergschöld och Elisabet Wennlund. Utredningssekreteraren Helena Teréus har berett ärendet.
För rådet,
Kjell Asplund
Ordförande i Statens medicinsk-etiska råd