Symposium ang. försäkringsbolagens tillgång till patientjournaler Svenska läkaresällskapets riksstämma 28 november 2003
Anordnat av
Statens medicinsk-etiska råd (SMER) gemensamt med
Svenska Barnläkarföreningen och
Delegationen för medicinsk etik vid Svenska läkaresällskapet Försäkringsbolagens användning av journaler – ett hot mot mot kvalitén i vården? Den som vill teckna en personförsäkring ger i sin ansökan försäkringsbolaget fullmakt att ta del av alla journaler, intyg och registerhandlingar som rör den egna personen. Fullmakten gäller både vid bolagets initiala riskbedömning, då försäkringsvillkoren avgörs, och vid en framtida skadereglering. Många försäkringstagare är omedvetna om att de faktiskt skrivit under en sådan fullmakt.
Det finns flera medicinsk-etiska risker med dessa generella fullmakter. Journaler innehåller mycket information som saknar betydelse ur försäkringssynpunkt, men som ändå är integritetskänslig. När journaluppgifter förvaras hos försäkringsbolagen omfattas de inte av sekretesslagen, och det är därför oklart hur skyddade de är. Då det gäller barn utnyttjas fullmakten ofta för att inhämta oredigerade journaler från barn- och skolhälsovården. I hälsovårdsjournaler antecknar man många observationer som lätt kan missförstås i negativ riktning. Idag nekas 25 % av alla barn, vars föräldrar vill teckna en individuell sjuk- och olycksfallsförsäkring, att göra det på normala villkor. Den sakliga grunden för detta ifrågasätts av många barn- och allmänläkare. Vetskapen om att journaluppgifter kan användas felaktigt kan påverka försäkringstagarens förtroende för hälso- och sjukvården och journalföringen.
Statens medicinsk etiska råd (SMER) anser att försäkringsbolagens möjligheter att använda generella fullmakter bör begränsas, och har föreslagit Regeringen att utreda förutsättningarna för detta. Etik och ansvarsrådet inom Sveriges läkarförbund stöder SMERs förslag.
Moderatorn barnhälsovårds överläkaren Margareta Blennow inledde symposiet med en redogörelse om bakgrunden till detta symposium och presenterade symposiets deltagare.
Föredragshållarnas presentationer:Personförsäkringar, riskbedömning och skadereglering A
nders Beskow är Vice VD i Sveriges Försäkringsförbund.
Personskador och privat försäkring
• Livförsäkring
• Sjukförsäkring
• Olycksfallsförsäkring
• Ansvarsförsäkring
• Trafikförsäkring
|
• Individuell försäkring
• Gruppförsäkring
• Kollektivavtalsgrundad försäkring
|
| |
• Vuxenförsäkring
• Barnförsäkring |
Försäkringsskyddet
• Socialförsäkring
• Livförsäkring (egen pension, efterlevandeersättning)
• Olycksfallsförsäkring (medicinsk invaliditet, ekonomisk invaliditet, kostnadsersättning)
• Sjukförsäkring (invaliditetsersättning, vårdkostnadsersättning, andra kostnader)
• Barnförsäkring (invaliditetsersättning, vårdkostnads- ersättning, andra kostnader)
Frågeställning – tillgång till journaler
• Vid tecknande av försäkring
• Vid skadereglering
Tecknande av försäkring - riskbedömning
• Försäkringsprinciper
• Riktlinjer•Återförsäkring
• Hälsodeklaration
• Inhämtande av sjukjournaler m m (fullmakt)
• Riskbedömare
• Medicinska rådgivare
|
• Bifall
• Undantag
• Avslag
• Omprövning
|
Skadereglering
• Sökandens uppgifter
• Inhämtande av sjukjournaler m m (fullmakt)
• Skadereglerare
• Medicinska rådgivare
|
• Intern omprövning
• Nämnder
• Domstol
|
Rapporten ”Barnförsäkring och riskbedömning" till rapporten>>
• Tydliga fullmakter
• Information när bl.a. BVC kontaktas
• Motiverade beslut
Riskbedömning i praktiken
Erik Belfrage, läkare och riskbedömare
När rekvireras journalhandlingar?
Endast på grund av uppgifter i hälsodeklaration.
Varför behövs hälsovårdsjournal från BVC och skola?
Barns utveckling följs av hälsovården
I många fall följs barn efter riskhändelse enbart på BVC (för tidigt född, neonatal komplikation, meningit)
Vilka uppgifter bedöms?
• Utvecklingskontrollerna
• Läkaruppgifter
• Andra uppgifter som resulterar i remiss eller recept
Utfallet av riskbedömning: (Riktlinjer)
• Normala villkor
• Förhöjd premie
• Undantag för viss sjukdom (klausul)
• Begränsad omfattning av försäkringens innehåll
• Tidsuppskov innan ny bedömning
• Avslag
Skadereglering
Varför behövs sjukvårdsjournaler och hälsovårdsjournaler?
• Skadedag
• Invalitetsbedömning
• Bedömning av samband mellan olika sjukdomar
• Bedömning av ev. oriktiga uppgifter i hälsodeklaration
Vilka uppgifter i journal bedöms?
• Läkaruppgifter
• Utvecklingsbedömningar
• Remisser till andra instanser – logoped, psykolog
Allmänläkarens möte med försäkringsbolaget – etiska reflektioner
Stefan Bremberg, specialist i allmänmedicin Citykliniken, Landskrona, Doktorand i Medicinsk etik, Lunds universitet och ledamot i Svenska Läkare Sällskapets Etiska delegation
Mötet med försäkringsbolaget:
I olika sammanhang:
• Tecknande liv-/sjuk-/olycksfall
• Skadereglering sjuk-/olycksfall
Begäran från försäkringsbolaget kan innebära:
• Kopior
• Hela journalen
• Utvalda delar av journalen
• Besvara avgränsade frågor
Möjliga problem – konflikter
• Konsekvenserna av generell fullmakt
• Förstår/inser försäkringstagaren?
• Förstår/inser läkaren?
• Läkarens möjlighet att värdera journalhandlingen
• Tid-/resursbrist
Att diskutera:
• Vem har ansvaret för att patienten förstått konsekvenserna av “samtycket” i fullmakten?
• Ska läkaren trots fullmakten kontakta patienten innan information lämnas ut?
Etisk analys
Förutsättning: Journalkopior med generell fullmakt
Slutsats: Endast avgränsade frågor om hälsotillstånd till behandlande läkare!
Informerat samtycke och sekretess inom hälso- och sjukvården - Hur rimmar det med försäkringsbolagens generella fullmakter?
Elisabeth Rynning, professor i medicinsk rätt Uppsala universitet, sakkunnig i SMER
Vårdens grundprinciper
• Hälso- och sjukvårdens mål är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, men…
• Vården är en frivillig förmån!
• Lagstadgade principer om information, samråd och respekt för självbestämmande
• Ett principiellt krav på samtycke till alla åtgärder
• Men…journalföringen är inte frivillig, om man väljer att uppsöka vården!
Patientjournalen
Huvudsyfte: En trygg och säker vård
•stöd för den personal som vårdar patienten
Andra syften
• Informationskälla för patienten
•Redskap vid kvalitetssäkring, uppföljning etc.
•Underlag för tillsyn och kontroll av vården
•Viktigt att journalen i övrigt inte används på sätt som motverkar huvudsyftet!
•Vårdrelationen baseras på förtroende
•Patientens integritetsskydd tillgodoses genom inre och yttre sekretess
Sekretessen
• Sträng huvudregel för hälso- och sjukvårdssekretessen (SekrL 7:1 st. 1)
• Utlämnande endast om det står klart att men inte uppkommer (den enskildes upplevelse)
• Undantag, t.ex. föreskrivet uppgiftslämnande till andra myndigheter
• Till försäkringskassan skall efter begäran lämnas ”uppgift…som är av betydelse för” rätten till ersättning (AFL 20:9)
• Den enskilde kan själv efterge sekretessen, dvs. medge utlämnande trots risk för men (SekrL 14:4)
Försäkringsbolagens intressen
• Berättigat intresse av tillgång till relevant information
• En förutsättning för korrekt riskbedömning
• Vad är då relevant information?
• Endast uppgifter som bolaget i förväg bedömt vara typiskt sett relevanta (dvs. uppgifter som skulle ha efterfrågats)?
• Även uppgifter som först när de presenteras bedöms kunna ha relevans för riskbedömningen?
• Inte uppgifter som saknar betydelse för den aktuella riskbedömningen!
Generella fullmakter ett problem?
• Bolagen får tillgång till uppgifter som de inte direkt efterfrågar och kanske inte alls behöver
• Patienten riskerar att vägras försäkring om hon inte medger denna integritetskränkning
•en utpressningsliknande situation…
• Inser patienten/vårdnadshavaren fullmaktens omfattning och innebörd?
• Ingen lagreglerad tystnadsplikt för bolagen – oklart för den enskilde vad som gäller
• Dåligt skydd för självbestämmande och integritet…
Överskottsinformationen
• Onödig integritetskränkning
• T.ex. uppgift om abort eller STD
• Risk för övertolkning eller felbedömning av uppgifter som egentligen inte är relevanta
• T.ex. uppgift om särskild uppföljning i barnhälsovårdsjournal
• Information som inte skulle ha efterfrågats kan komma att påverka försäkringsfrågan
• T.ex. förekomsten av viss sjukdom långt tillbaka i tiden
• Risk för sämre journalföring och/eller avstående från viss vård för att undvika dessa nackdelar
• Försämrad vård och patientsäkerhet
Vad kan förändras?
• Relevansprövning före utlämnande
• Svårt att avgöra vad som kan vara relevant för riskbedömningen?
• Resurskrävande (var tas tiden och vem betalar?)
• Risk för lojalitetskonflikt…
• Större vikt vid hälsodeklarationen
• Lagreglering av tystnadsplikten
• Satsning på gruppförsäkringar m.m.
Påverkas journalföringen i barnhälsovården av bolagens rutiner?
Margareta Blennow, Barnhälsovårdsöverläkare, Södersjukhuset
Resultat av en enkätundersökning till BVC-sjuksköterskor i södra Stockholms län, 2003.
Föräldrar som ansöker om en barnförsäkring lämnar försäkringsbolaget en hälsodeklaration och ger också bolaget en generell fullmakt att utan inskränkningar ta del av journaler, intyg och registerhandlingar rörande barnet. Det innebär att bolagen har rätt att ta del av oredigerade journaler t.ex. barnhälsovårdsjournalen (BHV- journalen). Kan detta förfarande påverka BVC-sjuksköterskans journalföring och äventyra patientsäkerheten?
Samtliga sjuksköterskor vid barnavårdscentralerna i Södersjukhusets närområde (n=106) fick sommaren 2003 en enkät från barnhälsovårdsenheten vid Södersjukhuset. Frågor ställdes bl.a. om antal inskrivna barn på BVC födda 2001-2002, om hur många journaler som kopierats, om antal barn som inte fått fullständig försäkring eller nekats försäkring och hur sjuksköterskan påverkats av debatten om barnförsäkringar vid dokumentationen i BHV-journalen.
Enkäten skickades till 106 BVC-sjuksköterskor och besvarades av 64 (60%). De hade 7576 barn inskrivna från årskullarna födda 2001 och 2002 (118 barn/sjuksköterska). Sammanlagt 4892 barn var inskrivna på BVC hos 43 sjuksköterskor, som angav att de skickat 177 (4%) kopior på BHV-journalen till försäkringsbolag. På frågan vilka barn som hade fått försäkring med undantag eller avslag svarade 48 sjuksköterskor att de kände till 17 barn. Sju barn hade enligt 39 sjuksköterskors egen bedömning felaktigt inte fått teckna fullständig försäkring eller fått avslag.
Hade debatten om barnförsäkringar påverkat sjuksköterskan i hennes journalföring? Ja, svarade 29/45 (64%) och nej svarade 16/45 (36%) sjuksköterskor.
Bland de som svarat ja återfanns följande kommentarer: ”Blivit bättre på att dokumentera uppföljningen”. ”Vi måste skärpa vår dokumentation så att försäkringsbolagen kan göra en riktig bedömning. Detta är av godo för BHV-jobbet”. ”Skriver inte så mycket i journalen längre”. ”Ord som allergi, eksem, astma o.dyl. används inte. Istället blir det torr hud. Många råd ges utan dokumentation t.ex. sök BLM eller DL, använd salva t.ex. Mildison”. ”Jag tänker mig för ännu mer än förut. Ibland svårt med formuleringar”. ”Osäkerhet om hur jag ska dokumentera för att inte informationen ska feltolkas och medföra att barnet nekas försäkring. Ev. viss risk att man avstår att skriva ngt av oro för att det ska feltolkas”. ”Föräldrar är medvetna om att de kan nekas försäkring och vid några tillfällen bett om att vissa saker inte ska dokumenteras”. ”Men några föräldrar har bett mig avstå från journalanteckning p.g.a. försäkring”. ”Har haft flera samtal med föräldrar som önskar påverka vad jag skriver i journalen”. ”Jag tycker t.ex. det är svårt att skriva vilka andra kontakter mor/far familj har t.ex. psykolog”.
Sammanfattning: En majoritet (64%) av BVC-sjuksköterskor tyckte att deras journalföring var påverkad av debatten om barnförsäkringar. Sjuksköterskornas kommentarer pekade mot att försäkringsbolagens hantering av BHV-journalen kunde äventyra patientsäkerheten